Директору ТОГКУ «Центр
социальной поддержки граждан»
О.В. Пестовой
(Ф.И.О родителя (при наличии)
(законного представителя))
(адрес места жительства)
(телефон)
Заявление
о предоставлении сертификата в организацию (ии) отдыха детей
и их оздоровления
Прошу предоставить сертификат (сертификаты) в организацию отдыха детей и их
оздоровления для моего ребенка (детей):
Фамилия, имя, отчество (при
наличии) ребенка | Дата рождения | Дата проведения смены
отдыха и оздоровления | Наименование организации
отдыха |
|---|
| 1. | | | |
Сведения о составе семьи:
Фамилия, имя,
отчество (при
наличии) | СНИЛС | Степень
родства | Документ,
удостоверяющий
личность, его
реквизиты | Дата и место
рождения | Место
жительства
(по паспорту и
по месту
пребывания) | Реквизиты актовой
записи о
регистрации брака
(номер, дата и
наименование
органа,
составившего
запись) - для
супруга |
|---|
| 1. | | | Паспорт - | | | |
| 2. | | | Паспорт - | | | |
| 3. | | - | - | | | - |
| 3. | | | - | | | - |
Даю согласие на обработку персональных данных (путём сбора,
систематизации, хранения) в соответствии с требованиями статьи 9
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-Ф3 "О персональных данных".
Мною представлены следующие документы: копия паспорта заявителя (также вписываете сюда документы, копии
которых вы предоставили)
(дата)
(подпись заявителя)
(расшифровка подписи)
Мною
подтверждается, что:
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
наименование должности специалиста,
принявшего заявление)
сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии), возрасте ребенка
(детей) сверены со свидетельством о рождении (паспортом ребенка (детей)) -
совпадают:
сведения использованы при расчете среднедушевого дохода семьи для
подтверждения льготной категории детей.
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который
рассчитывается среднедушевой доход семьи
рублей.
Сведения о сумме алиментов, уплаченных в период, за который
рассчитывается среднедушевой доход семьи
рублей.
Среднедушевой доход семьи составляет
рублей, что дает
право на получение сертификата(ов), стоимость которого(ых) составляет
(отметить V):
100% средней стоимости путевки -
рублей.
90% средней стоимости путевки -
рублей.
80% средней стоимости путевки -
рублей.
70% средней стоимости путевки -
рублей.
60% средней стоимости путевки -
рублей.
50% средней стоимости путевки -
рублей.
ребенок относится к льготной категории граждан (отметить V):
дети из многодетной семьи;
дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей;
дети-инвалиды, дети с ограничеными возможностями здоровья, т.е.
имеющие недостатки в физическом и (или) психическом развитии;
дети - жертвы вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и
техногенных катастроф, стихийных бедствий;
дети из семьи беженцев и вынужденных переселенцев;
дети - жертвы насилия (подвергшиеся физическому, психическому или
сексуальному насиилю);
дети, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате
сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные
обстоятельства самостоятельно или с помощью семью, что дает правно на
получение бесплатного сертификата.
Дополнительные сведения:
дети в возрасте до восемнадцати лет, объявленные полностью
дееспособными в соответствии с федеральным законодательством
;
дети, в отношении которых родители лишены родительских прав либо
ограничены в родительских правах
;
лица, находящиеся на полном государственном
родитель, проходящий военную службу по призыву, либо обучающийся в
военной образовательной организации до заключения контракта о прохождении
родитель, отсутствующий в семье в связи с осуждением к лишению свободы
или нахождением под арестом, на принудительном лечении по решению суда, в
связи с прохождением судебно-медицинской экспертизы на основании
постановления следственных органов или суда, находящийся в розыске
.
(дата)
(подпись и расшифровка подписи специалиста,
принявшего заявление)